テスト

【1】お名前（フルネームで）※姓と名の間にスペースを入れてください *

　フリガナ *

【2】生年月日（西暦の選択漏れにご注意ください） *

【3】性別 * 選択してください 男性 女性

【4】ご勤務先名 *

　フリガナ

ご勤務先の電話番号（ハイフン含む半角数字　例：06-6363-5880） *

ご勤務先のFAX（ハイフン含む半角数字） *

【5】ご勤務先業種 * 現在の職務内容に最も近いもの１つだけを選択してください 1.建築・建設業 2.分析業 3.解体工事業 4.石綿除去業 5.コンサル 6.工事業 7.廃棄物処理業 8.建材製造業 9.その他製造業 10.不動産業 11.地方公共団体職員 12.その他

　【5】にて、9その他製造業 または 12その他をご選択された方は詳細をご記入ください。

【6】メールアドレス（確実にメールをお届けできるよう、できるだけ個人アドレスでの登録をお願いします） *

【7】ご携帯番号（ハイフン含む半角数字） *

【8】郵送物送付先住所（ご勤務先もしくは自宅） * 選択してください ご自宅 ご勤務先

郵便番号（ハイフン含む半角数字 　例：123-4567） *

都道府県～市区町村～番地～建物名（途中改行はせず、都道府県からご入力下さい） *

【9】申し込み状況を教えてください ※延期分を振替の方は「振替」を、試験結果不合格の方で再度受講から希望される方は「再受講」を選択ください。 * 選択してください 新規 振替 再受講

延期分を振替の方は前回の受講番号をご入力ください。※旧受講番号は、前回のお申込完了後にお送りしました自動返信メールに記載がございます。（半角数字のみをご入力ください）

受講申込時に記載いただいた個人情報と、修了した方については修了情報について、官公庁へ報告させていただく場合があります。また、当センター主催の講習・研修会等の案内資料及び関連情報の送付名簿として使用させていただきます。